各市县医疗保障局，定点医药机构：
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全是全社会共同的责任。各定点医药机构要严格遵守医保法律法规和政策规定，规范自身诊疗和经营行为；玉树各级医保部门将持续加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，对发现的问题依法依规严肃处理，绝不姑息迁就，切实守护好医保基金安全，维护广大参保人员的切身利益。现将六起医保基金违规使用典型案例通报如下：
一、玉树仁和医院违规使用医保基金案
经查，该医院存在“超标准收费、超医保限定支付、管理问题”的违规行为。2025年9月医保部门根据《医保基金监督管理条例》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，医疗机构已主动缴回违规基金33593元。
二、称多县人民医院违规使用医保基金案
经查，该医院存在超标准收费、过度检查、重复收费、串换收费低标入院等违规行为。2025年8月医保部门，根据《医保基金监督管理条例》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，医疗机构已主动缴回违规基金84736.46 元。
三、称多县藏医院违规使用医保基金案
经查，该医院存在“一般问题违反诊疗规范过度诊疗分解住院、经腹部妇科彩色多普勒超声检查、泌尿系彩色多普勒超声检查、哇洛尼阿散、洛采更赛散、坛轮疗(藏医项目)、金尼阿日交杰散、银针疗法(藏医项目)、全身格宁疗(藏医项目)、分解住院”的违规行为。2025年8月医保部门，根据《医保基金监督管理条例》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，医疗机构已主动缴回违规基金66051.55元。
四、囊谦县藏医院违规使用医保基金案
经查，该医院存在一般违规“超标准收费”“其他”的违规行为。2025年9月医保部门根据《青海省基本医疗保险诊疗目录》中的相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金148705.405元，医疗机构已主动缴回违规基金。
五、囊谦苍萨藏医院违规使用医保基金案
经查，该医院存在一般违规“超标准收费”等违规行为。2025年9月医保部门根据《青海省基本医疗保险诊疗目录》中的相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金46742.50元元，医疗机构已主动缴回违规基金。
六、个人医保基金账户违规使用案
1.经查，参保职工潘某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年10月医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对潘某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；潘某主动将违规套现使用医保基金85534.93元整主动缴回指定账户；对潘某做出暂停医保费用联网结算9个月的处理决定。
2.经查，参保职工丁某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年10月医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对丁某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；丁某主动将违规套现使用医保基金16020.00元整主动缴回指定账户；对丁某做出暂停医保费用联网结算3个月的处理决定。
3.经查，参保职工旦某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年10月医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对旦某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；旦某主动将违规套现使用医保基金3382.00元整主动缴回指定账户；对旦某做出暂停医保费用联网结算3个月的处理决定。
4.经查，参保职工江某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年10月医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对江某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；江某主动将违规套现使用医保基金31186元整主动缴回指定账户；对江某做出暂停医保费用联网结算6个月的处理决定。
5.经查，参保职工尼某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年10月医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对尼某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；尼某主动将违规套现使用医保基金39028.94元整主动缴回指定账户；对尼某做出暂停医保费用联网结算6个月的处理决定。
玉树州医疗保障局
2025年12月19日