各市县人民政府，州政府各部门：
现将《玉树州精准防贫工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
玉树藏族自治州人民政府
2021年7月8日
玉树州防止返贫保险工作实施方案
根据省扶贫开发工作领导小组关于《建立防止返贫监测和帮扶机制的实施意见》（青扶组〔2020〕6号）精神，结合我州实际，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果的重要指示精神，按照省委、省政府高质量打赢脱贫攻坚战和“未贫先防”的部署要求，紧紧围绕“两不愁三保障”脱贫标准，精准瞄准处于贫困边缘的农村牧区低收入户和人均收入不高不稳的脱贫户两类临贫、易贫重点人群，抓住因病、因学、因灾等致贫返贫关键因素，分类设置精准防贫标准和程序，建立近贫预警、骤贫处置、脱贫保稳精准防贫机制，构建“全面覆盖、具体监测、精准防贫”的大防贫格局，为全面建成小康社会奠定坚实基础。
（二）目标任务。结合有效建立防止返贫监测和帮扶机制，按照事前预防与事后及时帮扶相结合的原则，对全州人均收入不高不稳的脱贫户（以下简称“非高标准脱贫户”）和处在贫困边缘的农村牧区低收入户（以下简称“非贫低收入户”）临贫、易贫重点人群纳入到精准防贫保险范围，通过政府部门与保险机构合作，落实“精准防贫保”举措，做到需求、措施、服务精准对接，及时帮助其解决遇到的困难问题，持续巩固提升脱贫质量，进一步提高农牧民生活保障水平和获得感，构建覆盖全州农牧民的防止返贫致贫长效工作机制。
二、标准界定
（一）框定人数。各市县结合实际，框定防贫保险人数不低于农牧业人口的20%，即“非高标准脱贫户”和“非贫低收入户”等临贫、易贫重点人群以上一年年底全县农牧民统计人数的20%测算结果框定，防贫对象不事前确定，不事先识别，以防贫预警线实时监测进行框定。“两非户”因病、因灾、因学等情况可能致贫、返贫时均可申请防贫救助资金。对防贫对象的认定和扶持，要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”。
（二）防贫界线。一是防贫预警线。各市县依据2019年数据分析，分别设置防贫预警线，超出预警线的为防贫监测对象。二是防贫保障线。以上年度国家现行农村扶贫标准的1.5倍为限，设置防贫保障线，低于“防贫保障线”纳入防贫范围，经调查确认符合救助条件的发放保险金。
（三）保费标准。各市县级财政统筹解决防贫保险资金，严防挪用扶贫资金，不得将各类扶贫资金用于防贫资金。州、市县两级财政按照3：7的比例和每人每年200元保费标准为全州“两非户”按期按比例筹措精准防贫救助资金，建立精准防贫资金池。保险金实行“多退少补”，每年底的防贫资金实行余额结转至下一年度管理使用（不足部分由州、市县财政按照统计数据补足）。
（四）赔付标准。因病、因学、因灾的具体赔付标准由各市、县结合实际情况与保险机构商定。对符合进入2020年以医疗保障局牵头的13家单位开展实施“基本医保+”六位一体专项救助的患者，在“防贫保”进行医疗救助时，经基本医保、大病救助、医疗救助报付后，结余总资金不设起付线直接进入防贫保报付。
（五）赔付否决条件。一是未参加城乡医疗和养老保险参保人员。二是存在不赡养老人，不遵守村规民约等情况人员。三是扶贫小额贷款、互助资金未按期归还并造成不良影响的人员。四是存在过度医疗行为、导致家庭支出负担过重的。原则上营养类药物、进口类药物和进口类材料不列入防贫救助范围。五是存在第三方责任的情况下，发生人身伤害、财产损失等所产生的费用，依法由第三责任方承担，如交通事故、安全生产、医疗事故、工伤等。六是因打架斗殴等违法行为及其家属故意行为造成伤害。七是不享受其它防贫政策的情况。
三、运营方式
以政府购买服务方式，经州人民政府统一组织招投标，确定防贫保险运营服务单位，进行市场化专业运营。确定防贫保险运营服务单位后立即启动实施。
运营服务费按当年实际赔付款的15%计付，防贫保险运营服务单位在开展承保业务时要严格审核把关，加强经营管理，避免发生不合规、不公平现象的发生及造成防贫保险金非政策性损失。
四、工作步骤
一是信息收集。由相关部门以因病、因学、因灾等不同预警线，确定监测对象并将其相关信息（包括致贫返贫原因、实际医疗花费等情况）报市县防贫办公室。
二是情况交办。市县防贫办公室接到相关信息后，委托保险机构逐一调查核实。
三是调查核实。防贫保险运营服务单位接到任务后，在8个工作日内，对监测对象家庭按照“四看一算一核实一评议”（四看：看住房、看家用、看大件、看儿女；一算：算收入，对被核查人及家庭成员的收入进行计算；一核实：核实家庭整体收入和支出情况；一评议：对被核查人家庭情况进行整体评价，对是否符合防贫标准进行初步综合评估判断）的方式完成入户调查工作，并整理反馈市、县防贫办公室。
四是结果交办。市县防贫办公室将结果汇总后以乡镇为单位进行任务转办。
五是评议公示。有关乡镇接到任务按村进行分解，对调查结果进行评议、公示（为期三天），最终名单及评议记录、公示照片等以乡镇为单位报市县防贫办公室，并及时纳入全国扶贫开发信息系统，进行动态管理。
六是审批备案。由市县防贫办公室对乡镇上报结果进行审批、备案，并通知保险机构发放防贫保险金。
七是资金到户。保险机构按标准以“一卡通”方式发放防贫保险金，并将有关凭证报市、县防贫办公室存档。
为防止个别对象因相关费用低于保障线等原因未被监测到的，各市县也要接受农牧户自行申报，经乡镇、村两级主要负责人签字盖章，并以乡镇为单位报市县防贫办公室，再由市县防贫办公室按程序进行交办、审批备案，并纳入全国扶贫开发信息系统，进行动态管理。按规定标准发放防贫保险金。
五、保障措施
（一）加强组织领导。州、市县人民政府及各相关部门要进一步加强组织领导，精心组织实施，切实履行职责，密切协调配合，确保精准防贫工作有序推进。州级成立以州委、州政府分管领导为组长和副组长，相关部门负责同志为成员的玉树州精准防贫工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在州扶贫开发局，主要负责全州精准防贫工作的组织、协调和指导工作。各市县也要成立相应领导小组，下设防贫办公室，主要负责宣传精准防贫保险相关政策，组织推动本地区精准防贫保险的承保、理赔工作，协调处理本地区精准防贫保险工作开展过程中的各类问题。要求各市、县在政务服务中心设立防贫保窗口集中办公。各乡镇和行政村成立以乡镇长、驻村第一书记和村两委班子成员组成的工作小组，配合承办机构，共同做好精准防贫保险承保范围界定、责任界定、理赔定损、争议协调等工作。
（二）明确责任分工。各市县人民政府、各相关部门要始终把精准防贫保工作作为巩固拓展脱贫攻坚成果的重点，按照本部门工作职责，会同保险机构全力推进各项工作。扶贫开发部门负责做好精准防贫保工作在各地的推动落实，在政策指导、工作协调、数据共享等方面积极协助保险经营机构开展承保、理赔等工作；人力资源和社会保障、卫生健康健部门负责做好对因病返贫人员监测、相关信息审核等工作；医疗保障部门负责做好对大病及医疗救助人员的信息监测，及时提供多位一体的医疗专项救助信息。教育部门负责做好因学返贫家庭学生数据的分析、监测等工作；财政局负责做好资金保障工作，综合运用财政资金、金融资金、社会资金扶持因病、因学、因灾致贫返贫人员申请防贫保险，全面筑起脱贫人口和非贫困低收入人口返贫致贫防线；自然资源部门负责做好地质灾害的评定、监测工作；民政部门负责做好对因病因学因灾等返贫家庭相关数据信息在低收入居民家庭经济状况核对系统中进行审核，并出具相关核查情况等工作；公安部门负责做好因交通事故返贫人员和车辆信息的核查工作。
（三）加强沟通协调。各市县人民政府要主动加强与保险机构的沟通协调，认真按照本实施方案，尽快制定出台符合本地区实际的精准防贫工作具体措施。同时，充分利用广播、电视、报纸等媒介，加强对精准防贫保政策的宣传工作，大力宣传精准防贫保工作的目的、意义、措施及程序，提高农牧民群众的知晓率、参与度。
（四）强化监督检查。各市县人民政府、各有关部门要充分认识推行精准防贫工作的重要性和责任感，切实采取有效措施，强化督促检查，及时掌握工作动态，研究解决实际问题。各乡镇和村两委班子要结合政务公开、村务公开，协同保险机构共同将精准防贫政策及具体的申请、承保、理赔情况公开公示，切实将这项强民、惠民、利民政策落到实处、取得实效。
本实施方案自2021年8月8日起施行，有效期至2026年8月8日。
玉树州人民政府办公室 2021年7月8日印