各市、县人民政府，州政府各部门：
《2016年度玉树州医疗卫生与养老服务推行医养结合工作实施方案》已经州政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
玉树藏族自治州人民政府办公室
2016年9月7日
2016年度玉树州医疗卫生与养老服务
推行医养结合工作实施方案
州卫生计生委 州发改委州民政局州人社局
州财政局州国土资源局 州住建局
（2016年9月)
为积极应对我州人口老龄化，提升老年人的生活质量，根据《青海省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（青政〔2014〕33号）、《青海省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》（青政办〔2016〕62号）和青海省卫生计生委《关于积极推进医养结合工作的通知》（青卫家庭〔2016〕12号）等文件精神，经州政府研究，决定分年度推进医养结合工作，现就2016年度我州医疗卫生与养老服务推行医养结合工作提出如下实施方案。
一、基本概况
（一）实施背景
近年来，党和政府高度重视养老服务工作，全力支持养老服务业加快发展，印发了《国务院关于加快养老服务业若干意见》，省内也相继出台了《青海省关于加快发展养老服务业的实施意见》、《政府向社会力量购买养老服务的实施办法》、《青海省养老机构管理办法》、《青海省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》等政策措施，为依法加快推进养老服务业发展创造了良好条件，养老机构数量不断增加，养老服务模式不断得到创新。
（二）人口老龄现状
我州人口老龄化发展呈现出老年人口逐年上升、分布不均、贫困面大、人口老龄化加速发展，需要照料的失能、半失能老人数量剧增，老年人养老服务需求日趋多样化的特点。据统计，2015年底全州60岁以上老年人共计34147人，其中玉树市10193人、称多县5494人、囊谦县8583人、杂多县4410人、治多县2884人、曲麻莱县2683人，占全州总人口的8.5%。全州高龄老人达15545人，年发放高龄补贴金1753.16万元。
（三）养老机构现状
目前，全州共建有各类养老场所141所，设有养老床位3008张。其中，全州建成农村牧区互助幸福院58个，州县级社会福利中心7个，农村敬老院70所，社区老年日间照料中心6个。 全州现有五保老人6029人，年人均享受五保供养金4116元；60岁以上城乡低保老年人10848人，年人均享受最低生活保障金3500元。
（四）医疗队伍现状
截至目前，全州卫生系统在编干部职工总数2232人（含临聘人员780人），其中卫生专业技术人员1270人，占全员总数56.8%，高级职称126人，占专技总数9.9 %，中级职称288人，占22.6%，初级职称856人，占67%；执业医师有238人，占专业技术人员的18.7%，助理医师142人，占专业技术人员的11%，药剂师62人，占4.8%，检验师35人，占2.7%，医技师17人，占13%。文化结构以本科、专科学历为主，研究生有6人，占总数的0.26%，本科人数有371人，占全员总数16.6%，专科人数有662人，占29.6% ，中专学历人数有241人，占比为10.7%。
（五）医疗机构现状
截止2015年，全州共有医疗卫生机构371个，其中：综合医院7家，藏医院6家，疾病预防控制机构7家，妇计中心7家，卫生监督所7所，供氧中心1家，血站1家，社区服务中心4家，社区服务站有7家，乡镇卫生院有46家，村卫生室278所。全州医疗卫生机构设置床位一共有2040张，开放床位数有1417张，床位占用率是76%,每千人床位数由2.45张增长到4.64张。
二、工作目标
落实全面建成小康社会和推进健康中国、健康青海、健康玉树的总体要求，通过整合我州现有医疗机构和养老机构资源，按照养老服务机构服务需求，合理布局养老机构与各级医疗机构的资源配置衔接，为老年人开通医疗救治绿色通道，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。健全老年人的健康养老管理和服务机制，完善政府购买养老服务政策，充实养老机构的专业护理人员，保证老年人的医疗服务需求，方便老年人及时就医和报销医疗费用，实现对老年人疾病早发现、早诊断、早治疗的健康优化管理。
三、基本原则
（一）保障基本，统筹发展
以保障老年人基本健康养老需求为重点，对多数老年人，以社区和居家养老为主，通过医养有机结合，提供基本健康服务和管理。对有需求的失能、部分失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求。推动普遍性服务和个性化服务协同发展，满足多层次、多样化的健康养老需求。
（二）政府引导，市场驱动
各级政府通过制定规划、完善政策、引导投入、规范市场，营造平等参与、公平竞争的市场环境。充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，调动社会力量的积极性和创造性，推动形成医养结合互利共赢的发展格局。
（三）深化改革，创新机制
创新服务供给和资金保障方式，积极推进政府购买健康养老服务，激发各类服务主体潜力和活力，提高医养结合服务水平和效率。
（四）循序渐进，稳步推进
在医疗机构与养老机构建立协作关系、基层医疗卫生机构与居家老人签约服务、医疗机构为老年人提供便利服务的基础上，稳步推进医养结合基础设施和服务体系建设，建立健全医养结合政策体系，推进医养结合工作。
四、组织领导
为确保我州医养结合工作落实到位，决定成立玉树州医疗卫生与养老服务推行医养结合工作领导小组。
组长：才玉 州政府副州长
副组长：多杰 州政府副秘书长
成员：乔.万玛才让 州卫生计生委主任
更求扎巴 州民政局局长
赫广春 州发改委主任
何勃 州财政局局长
刘伟 州人社局局长
吕增录 州国土资源局局长
领导小组办公室设在州卫生计生委，由乔.万玛才让同志兼任办公室主任，更求扎巴同志兼任副主任，具体负责组织协调、方案实施等工作。各市、县也要相应成立领导小组，负责本地区医疗卫生与养老服务推行医养结合工作。
五、工作任务
医养结合工作，采取先摸底调查，后分步实施的方法进行。具体步骤如下：
（一）第一阶段：全面做好老年人健康及医养机构基本情况调查摸底工作（2016年9月7日—9月15日）
切实做好我州65岁以上老年人基本情况及现行养老、医疗机构运作情况调查工作。 按照部门工作职责，由卫生计生部门牵头做好老年人健康状况摸排工作，结合重特大传染疾病防控工作，对养老机构单独进行重特大疾病普查和健康体检，健全完善老年人健康建档立卡工作；由民政部门负责做好养老机构内及社区、居家老年人身体状况和服务需求统计汇总工作；由人社部门负责做好老年人参合参保基本情况调查汇总工作，确保我州65岁以上老年人全部参加城乡基本医疗保险。为推行医养结合奠定坚实基础。
（二）第二阶段：建立健全医疗卫生机构与养老机构协作机制（2016年9月15日—9月30日）
1、推进医疗卫生机构与养老机构合作。本着互利互惠原则，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的合作，建立健全协作机制。对规模较小的养老机构实行医养结合联系制度。原则上对养老床位数在50张以下的居家养老服务中心、敬老院、日间照料所等养老机构，按照属地原则，由市（县）民政部门与卫生部门建立医疗机构与养老服务机构联系服务制度，落实责任医生和护士，定期上门为入住老年人提供巡诊、健康管理、保健咨询、中藏医养生保健等服务。按照政府补贴养老服务额度，与被服务的老人签订《家庭医生与老年人签约服务协议书》，按照无偿、低偿和有偿三种方式，明确相应医疗机构的服务职责，细化管理人员和服务人员的具体内容，规范定期检查和重点监督机制，方便罹患重症疾病老人得到及时服务和救治。对规模较大的养老机构设置定点医疗服务工作站。对养老服务床位在50张以上的社会福利院、敬老院等大、中型养老机构，要根据入住老年人数量和老人服务需求，尤其是失能、半失能老人的占比情况，设置相应的医务中心或医务室。对需要配置医务室的养老机构，所在地卫生计生行政主管部门对符合设置条件的单位要给予全力支持，在设施完善和人员配置方面，积极为养老机构设置医务室提供便利和条件，以及提供各项医疗服务，按照政府补贴养老服务额度，与养老机构签订《医疗卫生机构与养老机构合作协议书》。人社及民政部门要分别落实好城乡基本医保、城乡医疗救助相关报销工作，方便老年人的日常就医报销。暂无条件设置医务室的养老服务机构，可参照50张床位以下的养老机构服务联系做法，实行定期服务。养老机构也可自主选择有资质的其他医疗机构管理医务室或提供服务。对住在养老服务机构的老年人按照健康档案记录情况，逐步完善养老基本信息和医疗健康信息，建立《养老机构与医疗机构对接联系制度》，保证养老机构的疾患老人得到及时救治。
2、做好对社区、居家老人的健康养老服务。结合公共卫生服务，推进基层医疗卫生机构与社区养老、居家养老的老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理和医疗服务。建立老年人健康档案，并为65岁以上老年人提供健康管理服务。在确保医疗安全的情况下，鼓励为居家养老的高龄、慢病、失能（部分失能）、失智以及计划生育特殊家庭等的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等服务。规范为居家老年人提供的医疗护理服务项目和收费标准，将符合医保政策规定的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。充分依托社区各类服务和信息网络平台，实现基层医疗卫生机构与社区养老服务机构的信息互通和工作衔接。
（三）第三阶段：完善医养结合体系建设（2016年9月30日—12月30日）
1、促进医疗卫生服务与养老服务融合发展。各级医疗卫生机构要积极开通医疗救治绿色通道，对养老服务机构转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供帮助，进一步方便老年人快速救治。有条件的二级及以上综合医院（含中藏医医院）可与养老机构开展合作共建，通过建设医疗养老联合体等多种方式，充分利用医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供疾病治疗、康复护理、生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。
2、鼓励社会力量兴办医养结合机构。鼓励社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。在制定医疗卫生和养老相关规划时，要给社会力量举办医养结合机构留出空间。按照“非禁即入”原则，凡符合规划条件和准入资质的，及时办理相关手续。相关部门要整合审批环节，明确并缩短审批时限，有条件的地方提供一站式便捷服务。通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。鼓励社会力量举办的医疗机构根据市场需求开展养老服务，或转型为医养结合机构，享受社会资本办医和开展养老服务的优惠扶持政策。
3、推进失能、慢病老年人康复服务。各类养老服务机构都要配备康复设备，全面开展康复服务。床位数在100张以下的养老机构应设立康复区，100张床位以上的养老机构应设立康复中心，配备专业康复人员或引入专业的康复机构，开展专业化的康复服务。整合各类资源，为经济困难的失能半失能老年人配备康复辅助器具，为家庭无障碍设施改造提供资助。
4、开展中藏医健康养老服务。鼓励中藏医医院开展康复服务。支持基层医疗卫生机构开展中藏医药健康养老服务。鼓励社会力量兴办以中藏医药健康养老为特色的护理院、疗养院等医养结合机构。鼓励有条件的养老机构设置以老年病、慢性病防治为主的中藏医诊室，在养老机构开展融合中藏医药健康管理理念的老年人医疗、护理、养生、康复服务。充分发挥中藏医药的预防保健养生特色优势，大力开发中藏医药与养老服务相结合的系列服务产品，推广中藏医养生保健等方面的知识，为老年人提供健康养生、预防保健服务。
六、资金来源
（一）65岁以上老年人健康体检资金；
（二）基本公共卫生项目资金；
（三）医保资金；
（四）特困人员供养资金；
（五）城乡医疗救助资金；
（六）临时救助资金；
（七）社会捐助资金；
（八）其他资金。
七、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。开展社会养老与医疗结合服务是落实党的十八届三中、四中、五中全会精神的具体体现，是全州老年人提升养老幸福指数的迫切愿望。为加强养老医疗服务工作的领导，州卫生计生委会同州民政局、人力资源和社会保障局成立社会养老与医疗结合服务工作领导小组，统筹指导全州社会养老医疗服务工作。各市（县）也要相应成立工作组，按照属地管理原则，加强辖区的社会养老医疗服务具体工作，积极为乡镇（街道）养老服务机构医务室抓好人员及设施配置，为村（社区）居家养老服务中心（站）健康管理创造有利条件。同时要保障必要的工作经费。
（二）加强部门协作，提高护理水平。卫生计生部门要主动配合民政部门培训专业养老服务人员，按照养老服务机构的管理规范，逐步对管理和服务人员落实持证上岗制度。要利用好医疗机构现有资源相对较好的优势，倡导尊老敬老的传统美德，在每个市（县）级医院组建一支规模适度的服务志愿者队伍，并积极组织开展各种形式的为老服务活动。
（三）明确工作职责，力推医养结合。各级卫生计生行政部门按照属地原则，制度相应的落实措施，把老年人的疾病预防、诊治和治疗作为为老年人服务的一项具体工作，积极配合基层政府，落实相关医务人员，合力推进养老与医疗服务的结合工作，在2017 年前完成对全州养老机构与医疗保健网络在养老服务各方面的全面对接，并逐步健全医疗机构对居家养老老年人的延伸服务机制。
（四）强化考核督导，确保工作落实到位。卫生计生、民政及人力资源和社会保障等部门，要进一步加强对本地区社会养老与医疗结合工作的日常监督检查工作，卫生计生部门要把养老医疗服务工作纳入对各医疗机构年度目标责任制考核内容；民政部门要将社会养老医疗结合工作的实施情况作为对养老机构的年度考核内容；人力资源和社会保障部门要将基层支持和落实养老机构老年人医保等工作报销质量纳入考核内容。通过适时开展工作检查，以及细化考核措施，确保医养结合工作落实到位。
附：1、《家庭医生与老年人签约服务协议书》（参考样式）
2、《医疗卫生机构与养老机构合作协议书》（参考样式）
附件1
家庭医生与老年人签约服务协议书（参考样式）
甲方：家庭医生（或单位名称）
联系电话： 地址：
乙方：老年人（或老年人赡养人）
联系电话： 家庭详细住址：区（县） 乡（镇/街道） 村（居委会） 街（路、巷） 号楼 号
指导单位：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
指导单位成员： 联系电话：
为了满足社区、居家养老老年人健康养老需求，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方责任及权利
（一）甲方责任
1、免费为乙方建立健康档案，并实施动态管理，根据管理对象健康状况和需求，协助乡镇卫生院（社区卫生服务中心）做好65岁以上老年人，特别是患有慢病、重病、失能及部分失能老年人、计划生育特殊家庭老人的随访工作。随访结果和服务信息及时上报给指导单位。按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务，每年提供一次免费体检。
2、每年对签约老年人进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
3、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面的指导。
4、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时发放健康教育材料，每年不少于1份；及时将健康活动的信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约老年人，每年不少于1次。
以上4项为基本服务项目，不收取费用。经甲乙双方协商，增加以下有偿（低偿）服务项目。
对乙方行动不便的情况，在告知在家诊疗有医疗风险的情况下，可以提供上门诊疗服务，建立家庭病床并提供社区护理服务。其收费标准按照国家和我省有关文件执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
5、为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他家庭医生上门服务。
（二）甲方权利
1、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力甲方有权拒绝提供服务。
2、甲方所提供诊疗服务在符合相关诊疗规定下，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量及造成不良后果的，甲方不承担责任。
二、乙方责任及权利
（一）乙方责任
1、乙方应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性和合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
（二）乙方权利
乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位进行投诉，也可请指导单位协调解决或申请更换签约医生。
三、其他规定
1、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
2、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
3、本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方（签名）： 乙方（签名）
年 月 日 年 月 日
指导团队负责人（签名）： 指导单位法人（签名）：
年 月 日 年 月 日
监督电话：
附件2
医疗卫生机构与养老机构合作协议书（参考样式）
甲方（医疗机构）：
负责人: 联系电话：
乙方（养老机构）：
负责人: 联系电话：
指导单位（县级卫生计生行政部门）：
负责人: 联系电话：
为了推进医疗卫生机构与养老机构的合作、加强医疗机构与养老机构有机衔接，共同提高健康养老服务能力，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方职责及权益
1、每年上门为入住养老机构的老年人提供一次健康体检，调查掌握入住老年人的健康状况并建立个人健康档案，全面监测、分析、评估老年人的健康数据，并根据评估结果，制订个性化的健康管理计划和疾病防治方案，进行危险因素干预。
2、为养老机构的老年人提供便捷的基本医疗服务，如遇老年人突发疾病等紧急情况，由医院派救护车接老年人入院治疗或提供及时转诊服务，并为老人开通急救绿色通道。
3、每月指派责任医生定期到养老院开展巡诊、随访，同时为老年人提供医疗、保健、心理疏导、临终关怀等服务。（或在养老机构设立分诊点、医务室，派驻医务人员提供服务，医务室只对入住养老机构的老年人提供服务）。以上属于基本公共卫生服务项目的，不收取费用。
经甲乙双方协商，增加以下有偿（低偿）服务项目。
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4、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方开展工作不配合而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
二、乙方职责及权益
1、乙方主动配合甲方开展上述服务，向机构中入住老年人说明与甲方的协作情况，并及时向甲方提供养老机构内老年人与健康相关的信息、资料，以便甲方真实、全面的了解入住老年人的身体健康状况。
2、在甲方开展医疗服务时（或设立分诊点、医务室），免费提供场所及相应的设施。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，帮助有困难的老年人执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
4、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决。
三、指导单位职责
指导单位应加强对甲方的管理，做好统筹协调工作，为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、其他规定
1、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
2、本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方（签名）： 乙方（签名）
年 月 日 年 月 日
指导单位负责人（签名）：
年 月 日
监督电话：